Finanzierung Unikliniken

Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist im Krankenhausfinanzierungsgesetz festgelegt und folgt dem Grundsatz der „dualen Finanzierung“: Die Betriebskosten (Kosten für die Patientenversorgung) werden von den Krankenkassen und die Investitionskosten grundsätzlich von dem jeweiligen Bundesland finanziert.

Zu den Investitionskosten zählen

• die Kosten für die Errichtung von Krankenhäusern,
• die Anschaffungskosten der Wirtschaftsgüter des Krankenhauses,
• sowie die Wiederbeschaffungskosten für Güter, die zum Anlagevermögen des Krankenhauses gehören.

Ziel dieser gesetzlichen Regelung ist es, die Krankenhäuser wirtschaftlich abzusichern und dabei eine hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Außerdem soll sie zu „sozial tragbaren Pflegesätzen [beitragen]“ (KHG § 1, Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze).

Die verfassungsrechtlich vorgegebene Aufgabe des Staates ist die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern („stationärer Sicherstellungsauftrag“). Dabei ist der Grundsatz der Trägerpluralität von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern verfassungsrechtlich geschützt. Dazu bekennen sich auch die Krankenhausgesetze der Länder.

Nach §1 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetz soll die Klinikfinanzierung in Deutschland deswegen trägerunabhängig erfolgen. Es macht demnach keinen Unterschied, ob sich die Klinik in kommunaler, freigemeinnütziger oder privater Trägerschaft befindet. Auch die privaten Klinikträger sind Teil eines öffentlichen Planungssystems mit gesetzlich vorgegebener Finanzierung und haben dieselben Voraussetzungen zu erfüllen und denselben Regeln zu folgen wie die Krankenhäuser der übrigen Trägergruppen.

Eine Benachteiligung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser schließt das Gesetz nach KHG § 1, Abs. 2, dabei explizit aus:

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

Für die Unikliniken bestehen zwar Sonderregelungen, das Prinzip der dualen Finanzierung gilt jedoch auch für sie: Die Investitionskosten sollten - unabhängig vom Träger der Klinik - vom jeweiligen Land kommen. Für das UKGM hat die RHÖN-KLINIKUM AG einen Teil dieser Aufgabe übernommen, in dem es seit der Privatisierung 730 Mio. Euro aus Eigenmitteln in das UKGM investiert und dadurch das Land Hessen erheblich entlastet hat.

Die Universitätskliniken sind aufgrund ihrer vielfältigen Aufgaben und höheren Kostenbelastung besonders schwer von fehlenden Investitionen seitens der Länder betroffen. Zusätzlich zu ihrem Lehr- und Forschungsauftrag übernehmen Unikliniken als Kliniken der höchsten medizinischen Versorgungsstufe viele Patientinnen und Patienten mit besonders schweren und komplexen Erkrankungen. Ihr Anteil an besonders aufwendigen und teuren Behandlungen und die dafür erforderliche Vorhaltung an Personal und Ausstattung ist im Vergleich zu anderen Kliniken deutlich höher.

Die daraus resultierenden Zusatzkosten werden jedoch über die DRG-Fallpauschalen, die auf Standardfälle ausgelegt sind und auf einer Mittelwertkalkulation über alle Krankenhäuser beruhen, nicht ausreichend abgebildet. Auf Grund der Finanzierung durch die Fallpauschalen kann es so zu Fallkonstellationen kommen, die zu einer extremen Unterfinanzierung führen – ein Problem, das seit Jahren bekannt und wiederholt von den Uniklinika angesprochen worden ist.

Die Verpflichtung zur Aufnahme solch vielfältiger Krankheitsbilder erschwert es auf der anderen Seite außerdem, die durch eine Spezialisierung auf bestimmte Krankheitsgebiete möglichen Vorteile zu realisieren (Bsp.: Skaleneffekte, etc.). Das wiederum macht es Universitätskliniken nahezu unmöglich, Gewinne zu erwirtschaften. Als einziges Universitätsklinikum in privater Trägerschaft stellt das UKGM hier die Ausnahme dar. Mit der Corona-Pandemie und den damit verbundenen Erlösausfällen haben sich die Defizite vieler Unikliniken noch einmal erhöht. (VUD und Ärzteblatt)

Die Höhe der staatlichen Fördermittel wird von den Bundesländern in ihren jeweiligen Landeshaushalten bestimmt. Grundlage dafür sind die jeweiligen Krankenhauspläne der Länder sowie die entsprechenden Investitionsprogramme für die darin aufgenommenen Krankenhäuser.

Die Fördermittel sollten so bemessen werden, „dass sie die förderungsfähigen und unter Beachtung betriebswirtschaftlicher Grundsätze notwendigen Investitionskosten decken“ (KHG § 9 Abs. 5).

Sämtliche Fördermittel sind zweckgebunden und werden ausschließlich zur Finanzierung notwendiger Investitionen verwendet. Über die zweckentsprechende Verwendung der gewährten Fördermittel werden jährliche Nachweise erstellt. Bei Maßnahmen, die sich über mehrere Perioden erstrecken, erfolgt der Nachweis nach Abschluss der jeweiligen Projekte.

Mit Blick auf die Uniklinika lässt sich festhalten, dass die Länder ihren gesetzlich vorgeschriebenen Investitionsverpflichtungen nur unzureichend nachkommen. Bereits im Jahr 2016 hat die Konferenz der Bildungsminister bei den Uniklinika eine Investitionslücke von 12 Mrd. Euro für 2025 vorausgesagt. Die aktuelle Diskussion am UKGM ist also kein Einzelfall, sondern hat System.

Die 35 deutschen Universitätskliniken nehmen aufgrund folgender Aufgaben eine Sonderrolle im Gesundheitssystem in Deutschland ein:

Forschung

In den deutschen Universitätskliniken wird biomedizinische Spitzenforschung auf internationalem Niveau betrieben. Dabei wird das gesamte Spektrum bedient – von der Grundlagenforschung bis zu klinischen Studien (VUD).

Lehre

An deutschen Universitätskliniken werden jährlich durchschnittlich 10.150 Ärztinnen und Ärzte ausgebildet (Medizinischer Fakultätentag 2020). Bezogen auf die Einwohnerzahl belegt Deutschland damit einen führenden Platz unter den Industrienationen (VUD). Neben der Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte übernehmen die Universitätskliniken auch Weiterbildungsangebote (VUD).

Uniklinika - Kliniken der höchsten medizinischen Versorgungsstufe

Als Maximalversorger besitzen Universitätskliniken mehr als 800 Planbetten, Hauptfachabteilungen für Innere Medizin und Chirurgie sowie mindestens zehn weitere Fachabteilungen – ihnen sind besondere Aufgaben der Hochleistungsmedizin zugeteilt.

Durch die fachliche Diversität sowie die Kopplung an Forschung und Lehre ist es Universitätskliniken möglich, auch Patientinnen und Patienten mit komplexen, schweren und seltenen Krankheitsbildern aufzunehmen. Insgesamt wurden im Jahr 2019 rund 2 Millionen Kranke stationär und 10 Millionen Patientinnen und Patienten ambulant behandelt in Unikliniken behandelt (VUD/Statistisches Bundesamt).

Arbeitgeber

Universitätskliniken beschäftigen bundesweit etwa 221.000 Angestellte in medizinischen und nicht-medizinischen Berufen (VUD). Damit zählen sie meist zu den größten lokalen Arbeitgebern (VUD). Zudem bieten sie zahlreiche staatliche Ausbildungen in Pflege- und Gesundheitsberufen an (VUD).

Der Hauptgrund hierfür: Die Länder kommen ihren Verpflichtungen für die Übernahme der Investitionskosten nicht in ausreichendem Maß nach. Laut der Deutschen Krankenhausgesellschaft klafft jedes Jahr eine Milliardenlücke zwischen dem notwendigen Investitionsbedarf und der von den Ländern tatsächlich getragenen Finanzierung. So betrug der ermittelte Investitionsbedarf der Kliniken 2020 mehr als sechs Milliarden Euro. Dem entgegen stehen nur rund drei Milliarden Euro, die die Länder für Klinik-Investitionen finanziert haben. Seit 1991 hat sich die Fördersumme inflationsbereinigt beinahe halbiert.

Deshalb fehlen den Krankenhäusern die Mittel, um zwingend notwendige Investitionen in medizinische Geräte sowie ihre Gebäude zu tätigen. Um diese dennoch zu finanzieren, hat eine Vielzahl an Kliniken in den letzten Jahren Kredite aufgenommen. Langfristig führt dies jedoch in eine nicht-endende Schuldenspirale, denn neben neuen Investitionen müssen auch Tilgungsraten und Zinsen finanziert werden.

Erschwerend kommt hinzu, dass Deutschland aktuell im internationalen Vergleich zu viele Kliniken pro Einwohner verzeichnet. Das fördert Ineffizienz und die Fehlallokation von Ressourcen, weil die benötigten Fördermittel zu oft in den Erhalt unrentabler (und teils nicht versorgungsnotwendiger) Strukturen fließen (Bundesrechnungshof, Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland GKV, Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG).

Nach der Privatisierung hat die RHÖN-KLINIKUM AG wie vereinbart in den Jahren 2006 bis 2012 hohe Summen aufgebracht, um dringend notwendige Investitionen in Gebäude und medizinische Gerät an beiden Standorten zu finanzieren.

Wir sind jetzt an einem Punkt angelangt, wo wir erneut grundlegend in unsere Infrastruktur investieren und auf die disruptiven Entwicklungen in der Medizintechnik reagieren müssen. In den kommenden Jahren werden hohe Investitionen in modernste medizinische Geräte und die Digitalisierung notwendig. Gleichzeitig muss sich auch das UKGM stärker am Strukturwandel im Gesundheitssektor ausrichten, Stichwort: Ambulantisierung. All diese Investitionen sind in den kommenden Jahren zwingend notwendig, können jedoch nicht allein durch das UKGM erwirtschaftet werden. Das Land Hessen ist - im Sinne der dualen Krankenhausfinanzierung - in der Verantwortung einen Teil der künftigen Investitionskosten zu tragen.

Die bisher geltende rechtliche Grundlage für die Investitionsverpflichtung des Landes – das Zukunftspapier des UKGM – läuft Ende 2022 aus. Diese Richtlinie für die zukünftige Ausrichtung des UKGM wurde 2017 gemeinsam vom Land Hessen und der RHÖN-KLINIKUM AG verabschiedet. Zu dessen Fortsetzung befindet sich die RHÖN-KLINIKUM AG aktuell in Verhandlungen mit dem Land Hessen. Die Übereinkunft zu zukünftigen Fördermitteln aus Landesmitteln ist Teil dieser Verhandlungen.

Die RHÖN-KLINIKUM AG hat bei der Übernahme der Kliniken zugesagt, eine Reihe klar definierter Investitionsmaßnahmen aus Eigenmitteln zu finanzieren. Diese Verpflichtung ist in die Verhandlungen über den Kaufpreis eingeflossen und hat das Land Hessen zum damaligen Zeitpunkt finanziell erheblich entlastet. Die RHÖN-KLINIKUM AG hat dieses Versprechen nicht nur gehalten, sondern zwischen 2006 und 2021 insgesamt mehr als 730 Millionen Euro und damit fast doppelt so viel wie ursprünglich vereinbart aus Eigenmitteln in die Standorte Gießen und Marburg investiert.

Zu keinem Zeitpunkt hat die RHÖN-KLINIKUM AG jedoch dauerhaft auf Investitionsfördermittel des Landes verzichtet. Aufgrund der damaligen Gesetzeslage und der Aufnahme in den Landeskrankenhausplan im Zuge der Privatisierung hätte jedoch der theoretische Anspruch auf zwei staatliche Fördertöpfe bestanden. Um eine Doppelfinanzierung auf Kosten des Steuerzahlers auszuschließen, hat die RHÖN-KLINIKUM AG daher zwar auf Fördermittel aus dem Hessischen Krankenhausgesetz (HKHG) verzichtet, nicht jedoch auf andere Fördermittel des Landes für Universitätskliniken.

Im Einklang mit dem System der dualen Krankenhausfinanzierung in Deutschland sind Investitionskosten der Kliniken (Gebäude, medizinische Geräte, etc.) von den Bundesländern zu tragen. Das gilt für alle Kliniken, ob öffentlich, freigemeinnützig oder privat. Gegenleistungen für die Finanzierung dieser Aufgaben sind im KHG explizit nicht vorgesehen, siehe KHG §1 Abs. 2, Satz 2:

„Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.“